Kaiser-Mitarbeiter fordern die Einstellung von Operationen im Zion-Krankenhaus und verweisen auf „Kontaminationen“ in OP-Tabletts

Mitarbeiter des Kaiser Zion Medical Center in Grantville fordern die Aussetzung aller Operationen in der Einrichtung, da ihrer Meinung nach eine sichtbare Kontamination der Tabletts mit sterilisierten chirurgischen Instrumenten vorliegt.

„Es gibt schwarze/graue/braune Partikel einer unbekannten Substanz, die das Innere unserer OP-Tabletts bestäuben, zusätzlich zu schwarzen, fettigen Flecken einer bekannten, aber nicht für die Chirurgie zugelassenen Substanz“, sagte Elizabeth Haynes, eine Operationstechnikerin bei Zion, die dafür sorgte eine Kopie einer von mehr als 70 Mitarbeitern unterzeichneten Petition, in der die Suspendierung gefordert wird.

Sie sagte, die Verunreinigungen befänden sich in den Tabletts, in denen die Instrumente aufbewahrt würden, nicht aber in den Instrumenten selbst.

„Sterilisationsrichtlinien besagen, dass alles Unsterile (oder) Nichtsterilisierbare, das sich in einem chirurgischen Tablett befindet, dieses Tablett kontaminiert“, sagte Haynes.

Am Freitag, dem 2. Juni, mussten 23 Tabletts geöffnet werden, bevor eines ohne Materialien darin gefunden wurde, sagte sie. Die Schadstoffe seien während ihrer Nachtschicht von Montag bis Dienstag weiterhin aufgetaucht, sagte sie.

„Wir haben gestern Abend 18 Tabletts geöffnet, um einen Eingriff durchzuführen“, sagte Haynes.

In einer schriftlichen Erklärung lehnte Kaiser die Forderungen der Mitarbeiter nach einer Betriebsschließung bei Zion ab.

„Die Bereitstellung einer sicheren, qualitativ hochwertigen und zeitnahen Versorgung unserer Patienten hat für uns oberste Priorität und wir werden in Zion weiterhin Operationen planen, die sicher durchgeführt werden können“, sagte Kaiser. „Wir haben bestätigt, dass alle Maßnahmen, die wir zur Reinigung, Aufbereitung und zum Transport chirurgischer Geräte zu unserem Zion Medical Center zur Verwendung ergreifen, sicher und medizinisch angemessen sind.“

Das Gesundheitssystem bestätigte, dass es seine Sterilisationsvorgänge anpassen musste, nachdem es in Zion ein „einzelnes Problem“ mit Geräten festgestellt hatte, die zum Waschen chirurgischer Instrumente vor der Sterilisation verwendet wurden. Laut Kaisers Aussage führte dieses Problem dazu, dass „winzige Restpartikel“ aus einem Warmwasserspeicher auftraten.

„Wir reinigen und spülen derzeit die Leitungen dieser Ausrüstung, um alle restlichen Partikel zu entfernen“, sagte Kaiser. „In der Zwischenzeit werden die im Zion Medical Center verwendeten chirurgischen Instrumente in unserem nahegelegenen San Diego Medical Center und einer externen Agentur sicher gereinigt und aufbereitet.“

Es war nicht klar, wie Partikel weiterhin in OP-Tabletts auftreten könnten, wenn in Zion kein Waschen mehr durchgeführt würde.

Im Gesundheitswesen ist die Instrumentenhygiene ein mehrstufiger Prozess. Nach dem Gebrauch werden die Instrumente und die darauf befindlichen Tabletts zunächst gereinigt, in der Regel mit mikrobenabtötenden Lösungen. Ein letzter Schritt besteht in der Anwendung von Hitze – normalerweise in einer Maschine, die als Autoklav bezeichnet wird –, um alle verbleibenden Infektionsquellen abzutöten.

Haynes sagte, das Management habe den Arbeitern mitgeteilt, dass die Sterilisation die gefundenen Partikel „inert und nicht mikrobiell“ mache, was bedeutet, dass sie keine Gefahr einer Infektion während eines chirurgischen Eingriffs darstellen.

Sie lehnte diese Argumentation ab, da Instrumente in Operationswunden eindringen und dort leicht Partikel mitgeführt werden könnten.

„Die Tatsache, dass ein Schadstoff ‚sicher‘ ist (keine Mikrobe), bedeutet nicht, dass der Schadstoff implantierbar ist“, sagte Haynes.

Die Warmwasserprobleme in Zion begannen am 17. Mai, als erstmals Probleme mit dem Warmwassersystem der Anlage festgestellt wurden. Einige Operationen wurden im Zuge der Wartungsarbeiten in das San Diego Medical Center in Kearny Mesa verlegt. Kaiser sagte, dass Spülungen und Sicherheitstests durchgeführt wurden und das System am 21. Mai wieder in Betrieb genommen wurde.